Lekarz nie przyjął, a recepta była bez refundacji? Możesz poskarżyć się do NFZ

Zbyt długi czas oczekiwania, przesunięcie zaplanowanego terminu lub problemy z rejestracją to jedne z najczęstszych problemów w kontaktach z placówkami medycznymi, które Dolnoślązacy zgłaszają do Narodowego Funduszu Zdrowia. W większości rozpatrywanych skarg NFZ przyznał rację pacjentom, a placówki musiały wprowadzić konkretne zmiany.

Zbyt długi czas oczekiwania, przesunięcie zaplanowanego terminu lub problemy z rejestracją to jedne z najczęstszych problemów w kontaktach z placówkami medycznymi, które Dolnoślązacy zgłaszają do Narodowego Funduszu Zdrowia. W większości rozpatrywanych skarg NFZ przyznał rację pacjentom, a placówki musiały wprowadzić konkretne zmiany.

W 2025 roku pacjenci skarżyli się do dolnośląskiego oddziału NFZ ponad 740 razy, czyli tyle samo co rok wcześniej. Jednak ze względu na powód skargi średnio co czwarta z nich, powinna zostać rozpatrzona przez inną instytucję np. Rzecznika Praw Pacjenta, dlatego Fundusz po zapoznaniu się z nimi przekazał je do właściwego organu. Ponad 90 nie rozpatrzono z powodu braku upoważnienia do złożenia skargi w imieniu innej osoby, wycofania skargi przez zgłaszającego lub anonimu. Fundusz nie rozpatruje takich zgłoszeń, chyba że brakujące informacje zostaną uzupełnione.

Spośród pozostałych ponad 450 skarg najwięcej dotyczyło odmów udzielenia świadczenia zdrowotnego, trudności z rejestracją telefoniczną, brakiem lub przesunięciem terminu wizyty lub problemami z realizacją skierowania do sanatorium. Ponad 60% z tych 450 skarg NFZ uznał za zasadne i przyznał rację pacjentowi. Fundusz pilnuje, żeby rozwiązania skarg zasadnych skończyły się nie tylko formalnym uznaniem racji pacjenta, ale także przyniosły mu realną korzyść.

Dlatego po skargach pacjentów dolnośląskie placówki medyczne m.in. wykonały zaległe badania, wyznaczyły nowe terminy wizyt, zabiegów i szczepień, zaczęły honorować dodatkowe uprawnienia pacjentów, zapewniły transport sanitarny, przyjęły deklarację wyboru lekarza POZ, wystawiły receptę z refundacją, a także zwróciły pacjentom nienależnie pobrane pieniądze za świadczenie. Częstym skutkiem skarg były także prowadzone przez kierowników rozmowy dyscyplinujące z personelem oraz dodatkowe szkolenia.

– Jeśli napotykamy na trudności w uzyskaniu świadczenia medycznego, to pierwszym krokiem powinno być zgłoszenie tego do kierownika danej placówki medycznej. Większość konfliktów udaje się wyjaśnić i rozwiązać już na tym etapie. Najczęściej wynikają one z niezrozumienia lub niewłaściwej komunikacji. Zdarza się jednak, że dialog z placówką zawodzi i wówczas pacjenci mogą szukać wsparcia w innych instytucjach, np. w Funduszu, u Rzecznika Praw Pacjenta czy w Izbie Lekarskiej – mówi Anna Szewczuk-Łebska, rzeczniczka prasowa dolnośląskiego NFZ.

W jakich przypadkach można złożyć skargę do NFZ?

Skargę możemy złożyć na placówkę, z którą NFZ ma podpisaną umowę, m. in. gdy:

• odmówiono nam zapisania się do lekarza, mimo dostępnych terminów,
• odmówiono wykonania badań zleconych przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego,
• byliśmy zmuszeni zapłacić za świadczenie gwarantowane,
• wystawiono nam receptę bez refundacji, a wiemy, że np. ze względu na wiek refundacjanam przysługuje,
• terminy lub godziny przyjmowania pacjentów różnią się od ustalonych przez placówkę,
• mamy trudności z zapisaniem się do lekarza, np. zapisy możliwe są tylko osobiście lub w wybranym dniu,

– Każda przyjęta do rozpatrzenia skarga jest osobno analizowana przez pracownika Funduszu.Jeśli dotyczy naruszenia warunków umowy z NFZ, podejmujemy odpowiednie działania. Kontaktujemy się z placówką medyczną  i krok po kroku wyjaśniamy sprawę. Trzeba jednak pamiętać, że pracownicy NFZ nie są upoważnieni np. do oceny decyzji medycznych podejmowanych przez lekarzy w procesie leczenia – wyjaśnia dalej rzeczniczka Funduszu.

Z tego powodu do innych instytucji dolnośląski NFZ przekazał w ubiegłym roku ponad 20% otrzymanych skarg. Dzieje się tak w sytuacjach kiedy skarga dotyczy kwestii wykraczających poza kompetencje Funduszu. Najwięcej skarg z Dolnego Śląska przekierowano do Biura Rzecznika Praw Pacjenta, Okręgowego Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej przy Dolnośląskiej Okręgowej Izbie Lekarskiej oraz innych, właściwych oddziałów wojewódzkichNFZ.

Pacjenci mogą kierować skargi do rzecznika odpowiedzialności zawodowej lekarzy przy okręgowej izbie lekarskiej, jeśli dotyczą one sposobu leczenia lub zachowania lekarza. W przypadku zastrzeżeń wobec postępowania pielęgniarki lub położnej, właściwym organem jest rzecznik odpowiedzialności zawodowej pielęgniarek i położnych. Gdy naruszone zostały prawa pacjenta, takie jak np. prawo do poszanowania intymności i godności, dostęp do informacji czy dokumentacji medycznej skargę można złożyć do Rzecznika Praw Pacjenta.

Jak się skutecznie poskarżyć do NFZ?

Można to zrobić na kilka sposobów:

• poprzez e-formularz Zgłoszenie skargi lub wniosku znajdujący się na stronie:https://www.nfz.gov.pl/bip/skargi-i-wnioski/
• listownie na adres właściwego oddziału lub delegatury NFZ,
• e-mailem (uwaga: anonimowe wiadomości nie są rozpatrywane!),
• za pośrednictwem platformy ePUAP lub e-Doręczenia,
• osobiście w oddziale wojewódzkim NFZ lub jego delegaturze.

Ponad 12% skarg NFZ nie mógł rozpatrzyć z powodu: brak danych osoby składającej skargę i brak upoważnienia do składania skargi w imieniu innej osoby. Częste było również wycofanie skargi przez zgłaszającego lub jednoczesne skierowanie skargi przez pacjenta do innej instytucji, właściwej do jej rozpatrzenia.

Trzeba więc pamiętać, żeby nasza skarga spełniała podstawowe warunki. Jeśli w złożonej skardze będą braki formalne, dotyczące kompletności danych lub samych informacji zgłoszenia, pracownik NFZ poprosi o ich uzupełnienie w terminie 7 dni. Jeśli tego nie zrobimy sprawa nie będzie rozpatrywana.

Jakie informacje powinna zwierać skarga?

• imię i nazwisko, adres (może być to adres poczty elektronicznej),
• dane placówki lub pracownika, którego skarga dotyczy,
• szczegółowy opis zdarzenia,
• pisemne upoważnienie, jeśli skarga jest składana w imieniu innej osoby.

Po otrzymaniu skargi, która zawiera wszystkie niezbędne informacje, pracownicy oddziału wojewódzkiego kontaktują się z placówką lub placówkami których ona dotyczy, przedstawiają problem pacjenta i oczekują wyjaśnień.  

Jaki jest czas oczekiwania na odpowiedź?

Na rozpatrzenie prawidłowo złożonej skargi NFZ ma jeden miesiąc. W tym czasie pracownicy funduszu wyjaśniają sprawę z placówką, której skarga dotyczy. Jeśli jest taka potrzeba mogą również zasięgnąć opinii np. właściwego konsultanta wojewódzkiego. Jeśli ze względu na złożoność problemu czas potrzebny do rzetelnego wyjaśnienia zgłoszenia wydłuży się, zostaniemy o tym poinformowani. Od pracownika Funduszu otrzymamy także informację o nowym terminie rozwiązania sprawy. 

Źródło: DOW NFZ